Fiche de plainte

FICHE DE PLAINTE

Date :
Nom et prénom du plaignant :
Adresse :

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Constatation des faits :



Infraction commise :

• Nom et prénom du suspect :
  
• Âge :
  
• Sexe :
  
• Information complémentaire/description physique :
  
• Dernière date/lieu d'apparition :
  

Indiquez « x » si inconnu. Si la plainte est adressée contre une personne morale, spécifiez-le dans les informations supplémentaires. Chaque suspect lié à cette plainte doit être décrit par la précédente déposition avec nom, prénom et autres informations.

Souhaitez-vous un dédommagement ? Si oui dîtes nous de quelle façon :

Témoin(s) :


Par cette suivante signature, vous faites serment de la véracité et l'honnêteté des faits et noms attestés à cette plainte. Toute diffamation ou fausse accusation apportées seront punis.

Signature :

     

Patron de la fiche de plainte: